( Fata )

Unitatea ________________________________ EXEMPLAR I

Sediul _______________________________ Se inmaneaza persoanei incadrate

NOTA DE LICHIDARE

Numele _________________________________ Prenumele __________________________________

Nr. Matricol _________________ functia _________________________________________________

Locul de munca ________________________________________ .

Posed carnetul de munca : seria _______________ nr ________________________

Motivul intocmirii notei de lichidare ¹) ____________________________________________________

La data de ______/______/___________

__________________

1) Se inscrie motivul lichidarii : transfer, desfacerea contractului de munca conform art. ______ din Codul Muncii, etc.

Natura debitului *)	Titlul executor **) ( natura, numarul, data, emitentul )	Suma datorata La data emiterii Notei de lichidare	Creditorul (numele si adresa)
A	A	A	A
A	A	A	A
A	A	A	A
A	A	A	A
A	A	A	A

Sef compartiment financiar-contabil **)

________________________________

_________________

*) Imputatie, despagubire, suma datorata pentru marfuri cu plata in rate, suma datorata cu titlu de

obligatie de intretinere, imprumut C.A.R. ;

**) Dispozitie de retinere, hotarare a Comisiei de judecata, hotarare judecatoreasca, angajament, etc.

in cazul cand nu exista inca titlu executor, se va face mentiunea “in curs de obtinere” .

***) Se semneaza dupa completarea datelor de pe versoul exemplarului

( verso )

Retributii nete incasate pe ultimele 12 luni (pentru calculul indemnizatiei de concediu de odihna) :

Anul	Luna	Suma	Anul	Luna	Suma
200__	a	A	200__	A	a
200__	a	A	200__	A	a
200__	a	A	200__	A	a
200__	a	A	200__	A	a
200__	a	A	200__	A	a
200__	a	A	200__	A	a

Durata concediului de odihna este de ______________ zile, din care pe anul in curs a folosit ____ zile .

II. Din concediul pe anul trecut nu a folosit ________ zile.

III.Concedii medicale platite pe ultimele 12 luni :

Luna ______________________ anul 200__ nr. zile ______________ .

Alocatia de stat pentru _____ copii, in valoare de _______________________ lei, a ridicat-o pana in

luna _____________________ 200__ inclusiv .

In cursul acestui an a avut concedii fara retributie, absente nemotivate si invoiri care totalizeaza ___________ zile.

Calificative profesionale obtinute in ultimii 3 ani :

Anul ______ calificativul _______________________

Data ________________________

Seful compartimentului personal ,

__________________________

( Fata )

Unitatea ________________________________ EXEMPLAR II

Sediul _______________________________ Ramane la unitate

Nr. din ___

NOTA DE LICHIDARE

Numele _________________________________ Prenumele __________________________________

Nr. Matricol _________________ functia _________________________________________________

Locul de munca ________________________________________ .

Posed carnetul de munca : seria _______________ nr ________________________

Motivul intocmirii notei de lichidare ¹) ____________________________________________________

La data de ______/______/___________

__________________

2) Se inscrie motivul lichidarii : transfer, desfacerea contractului de munca conform art. ______ din Codul Muncii, etc.

Natura debitului *)	Titlul executor **) ( natura, numarul, data, emitentul )	Suma datorata la data emiterii notei de lichidare	Creditorul (numele si adresa)
A	A	A	A
A	A	A	A
A	A	A	A
A	A	A	A
A	A	A	A

Sef compartiment financiar-contabil **)

_______________________________

_________________

*) Imputatie, despagubire, suma datorata pentru marfuri cu plata in rate, suma datorata cu titlu de

obligatie de intretinere, imprumut C.A.R. , etc.;

**) Dispozitie de retinere, hotarare a Comisiei de judecata, hotarare judecatoreasca, angajament, etc.

in cazul cand nu exista inca titlu executor, se va face mentiunea “in curs de obtinere” .

***) Se semneaza dupa completarea datelor de pe versoul exemplarului II

(verso)

(exemplu )

NATURA DEBITULUI	Suma datorata	Semnatura responsabilului
Avansuri spre decontare	A	A
Carti biblioteca tehnica	A	A
Abonament C.F.R.	A	A
Abonament auto	A	A
Echipament sau materiale de protectie	A	A
Scule	A	A
Alte obiecte de inventar	A	A
Sindicat	A	A
Evidenta militara	A	A

Am primit urmatoarele documente la plecare :

………………………………………………………………………………………………………………………..

Data _________________

Semnatura,

__________________________

NOTA DE LICHIDARE

Nr. ________ din ___________

NOTA DE LICHIDARE

Nr. din ___